This site uses cookies.
Some of these cookies are essential to the operation of the site,
while others help to improve your experience by providing insights into how the site is being used.
For more information, please see the ProZ.com privacy policy.
Freelance translator and/or interpreter, Verified member
Data security
This person has a SecurePRO™ card. Because this person is not a ProZ.com Plus subscriber, to view his or her SecurePRO™ card you must be a ProZ.com Business member or Plus subscriber.
Affiliations
This person is not affiliated with any business or Blue Board record at ProZ.com.
English to Dutch - Rates: 0.08 - 0.10 EUR per word / 30 - 35 EUR per hour Dutch to English - Rates: 0.08 - 0.10 EUR per word / 30 - 35 EUR per hour Dutch - Rates: 0.08 - 0.10 EUR per word / 30 - 35 EUR per hour
Source text - English Introduction
Background: Nelson syndrome refers to a spectrum of symptoms and signs arising from an adrenocorticotropin (ACTH)–secreting pituitary macroadenoma after a therapeutic bilateral adrenalectomy. The spectrum of clinical features observed relates to the local effects of the tumor on surrounding structures, the secondary loss of other pituitary hormones, and the effects of the high alpha-melanocyte–stimulating hormone (a-MSH), another derivative of proopiomelanocortin (POMC, the precursor peptide from which ACTH is derived) on the skin.
Pathophysiology: Almost all cases of Nelson syndrome follow bilateral adrenalectomy in patients who have Cushing disease due to an ACTH-secreting pituitary adenoma. Small ACTH-secreting pituitary adenomas may evade detection with MRI, and diagnostic evaluation may be misleading. Most adenomatous corticotropes still retain their responsiveness to corticotropin-releasing hormone (CRH). Following bilateral adrenalectomy and normalization of cortisol levels that had suppressed hypothalamic CRH production, an increase in CRH occurs, which then has a trophic effect on the tumor, stimulating its growth. Regulatory gene mutations and mutations in the glucocorticoid receptor may also be important in determining tumor behavior.
Frequency:
• Internationally: Nelson syndrome is a rare disorder, making accurately determining its incidence difficult. Furthermore, fewer series have been published in the 1990s than in the 1980s, suggesting that the syndrome is becoming increasingly less common. This decline in prevalence can be attributed to significant improvements in all aspects of the assessment and management of patients with Cushing syndrome in the last 10-20 years. These include introduction of the sensitive ACTH assay, the advent of MRI, the availability in some centers of inferior petrosal sinus sampling, the refinement of the transsphenoidal surgical approach, and the significant advances in pituitary radiation therapy.
Even in early series, only 20-40% of patients with a pituitary adenoma who had bilateral adrenalectomy developed Nelson syndrome. Younger age and pregnancy appeared to be risk factors. The former possibly represents a bias because younger patients are more likely to be healthy and not die from other diseases, so they have a longer time for tumor growth to occur and symptoms to become manifest.
Mortality/Morbidity:
• The predominant cause of morbidity from Nelson syndrome is from local tumor extension or invasion. Patients with this disorder become deeply pigmented because of excess a-MSH, another derivative of POMC.
• Malignant transformation of ACTH-secreting Nelson tumors has been reported, although this is very rare.
• Morbidity in Nelson syndrome may be due to loss of pituitary function because of compression or replacement of normal pituitary tissue or compression of structures adjacent to the pituitary fossa by the tumor. Lateral extension of the tumor may result in invasion of the cavernous sinuses and entrapment or compression of the cranial nerves that traverse it (the oculomotor, trochlear, and abducens nerves and the ophthalmic division of the trigeminal). Superior extension of the tumor can lead to compression or invasion of the optic apparatus or the hypothalamus. The visual symptoms or signs observed depend upon the point at which the tumor impinges the optic apparatus.
• While headaches are common and are probably due to stretching the dura of the diaphragma sellae by the tumor, obstruction of cerebrospinal fluid (CSF) flow is rare because this requires the tumor to be sufficiently large to obstruct the foramen of Monro in the third ventricle. Dural invasion with CSF leak and meningitis has been reported, although it is a rare complication.
• During embryogenesis, adrenal cortical cells may migrate along the line of gonadal descent and may even be sequestered in the hilum of the testes, giving rise to adrenal rest tissue. In Nelson syndrome, this adrenal rest tissue may become stimulated. When in the testes, it can result in painful testicular enlargement and oligospermia. Rarely, the adrenal rest tissue can produce sufficient cortisol to normalize levels or even cause recurrence of Cushing syndrome.
Race: No data on this issue exist.
Sex: Corticotroph adenomas are observed predominantly in females; thus, Nelson syndrome is more common in women than men.
Age: Corticotroph adenomas are observed predominantly in young and middle-aged women. The risk of developing Nelson syndrome appears to be higher in younger individuals than in older individuals.
Clinical
History: When taking a history of a child in whom Nelson syndrome is suggested, questions should determine whether symptoms common to this disorder are present, while also investigating the presence of symptoms of important differential diagnoses. Specifically, inquiry should be made about the frequency and nature of headaches, visual symptoms, and symptoms of pituitary insufficiency in addition to ensuring the adequacy of adrenal steroid replacement in the case of children who have congenital or acquired causes of adrenal insufficiency.
• Hypopituitarism
o Hypopituitarism occurs when the hypothalamic-pituitary portal system is disrupted or normal pituitary tissue by the tumor is destroyed. It may be partial and involves the adenohypophysis (anterior pituitary) more commonly than the neurohypophysis (posterior pituitary). Frequently, only partial hormone deficiency may occur. Information should be obtained about growth, the presence of symptoms of hypothyroidism, age of pubertal onset and its progress (in adolescents), presence of galactorrhea, and polyuria and polydipsia.
o When no previous growth measurements are available, information should be obtained about the child's rate of growth compared with friends or siblings. Information about growth may also be obtained indirectly by inquiring about the frequency with which larger clothes or shoes have been purchased for the child. Other disease also needs to be taken into account when obtaining a growth history. Patients with Cushing syndrome grow poorly because of hypercortisolemia. Growth should return to normal in these patients once adrenalectomy has been performed. If it does not, further investigation, including evaluation for possible hypothyroidism and growth hormone deficiency, is required.
o Central hypothyroidism is usually mild and has no symptoms other than poor growth. Questions should focus on cold intolerance (whether the child feels the cold more than before or more than other family members), constipation, slowing of mentation, dry skin and coarse hair, and change in the shape of the face in addition to poor growth. Weight gain may occur but is not usually marked.
o When looking for evidence of pubertal delay in girls, questions should establish the age at which breast development started (this may be difficult in the setting of obesity because of previous Cushing syndrome), with specific questioning about the age at which areolar enlargement began. A reduction in breast size or a noticeable softening in previously firm breasts is suggestive of hypoestrogenism.
o In boys, questions should focus on when scrotal development and testicular enlargement commenced.
o Pubarche (the development of pubic hair) is not a sensitive indicator of pubertal development in either sex because adrenal hyperandrogenemia commonly accompanies hypercortisolemia in Cushing syndrome, and, furthermore, pubic hair may precede puberty in healthy girls and boys.
o Hyperprolactinemia may cause galactorrhea, although this only occurs in a breast that has been stimulated by estrogen; thus, its absence does not exclude hyperprolactinemia.
o In patients who develop polyuria and polydipsia, consider central diabetes insipidus (DI). Inadequate glucocorticoid replacement following adrenalectomy results in masking of these symptoms because glucocorticoids are required for normal water excretion. Inquiry should be made about the frequency, volume, and concentration of the urine being passed. During overnight sleep, the urine normally becomes concentrated because of a reduction in glomerular filtration rate and increased vasopressin secretion. The presence of nocturia or dilute urine on the first void in the morning is suggestive of DI.
• Headache
o Headaches are a common symptom in patients with pituitary masses and are probably the result of stretching of the diaphragma sellae.
o Raised intracranial pressure due to obstruction of CSF flow is a late and uncommon sign because it requires a tumor large enough to extend into the third ventricle and obstruct the foramen of Monro.
• Visual disturbance
o Loss of vision can occur as a result of invasion or compression of the visual apparatus. This may be insidious and may not be noticed by the patient. The symptoms and signs vary depending upon where the optic apparatus is compromised.
o Prechiasmatic lesions usually result in symptoms affecting one eye only, while chiasmatic lesions result in the classic bitemporal hemianopia or quadrantanopia. Postchiasmatic lesions can result in homonymous hemianopia.
o Inquiry should be made about loss of peripheral vision (eg, bumping into walls or corners of tables, not seeing objects "out of the corner of the eye"), or visual loss in one eye or in one direction.
Physical: The physical examination of a patient in whom Nelson syndrome is suggested needs to include assessment of adequacy of steroid replacement, in addition to assessment of vision, cranial nerves, and general skin pigmentation.
• Body proportions: The height and lower segment should be measured. The upper and lower segment should be equal in children aged 10 years, and the upper segment should be less than the lower segment in children aged 12 years and older. Patients with hypothyroidism tend to retain more infantile proportions.
• Weight: Measurement of weight should be performed in older children when they are lightly clothed, in younger children when they are in their underclothes, and in infants when they are naked.
• Vital signs
o Pulse: The pulse may be slow if significant hypothyroidism is present, although symptoms of central hypothyroidism are commonly mild. In acute adrenal insufficiency, reduced pulse volume with tachycardia may be present.
o Blood pressure: Blood pressure is frequently elevated in patients with hypercortisolism or if mineralocorticoid replacement is excessive. Hypotension or a postural fall in blood pressure may be present in patients with adrenal insufficiency as a result of inadequate replacement or because of acute adrenal crisis.
• Eye examination
o Loss of vision can occur as a result of invasion or compression of the optic apparatus.
o Initial assessment should include assessment of visual acuity in each eye, confrontation testing to look for visual field defects, and examination of the optic fundi to look for papilledema or optic nerve atrophy.
o Formal ophthalmological assessment is necessary.
• Thyroid examination: The thyroid gland should be examined to look for enlargement due to autoimmune hypothyroidism or hyperthyroidism that may accompany autoimmune adrenal insufficiency, one of the differential diagnoses in the hyperpigmented child.
• Abdominal examination
o In a hyperpigmented child, the abdominal examination should exclude hepatomegaly and splenomegaly (liver disease), although the appearance is typically different in hemochromatosis (bronze color) or jaundice.
o Liver disease is suggested if hepatomegaly, small liver, and splenomegaly, or peripheral signs of liver disease are present.
• Pubertal staging
o All children of pubertal age should undergo assessment of pubertal stage, looking for evidence of incomplete pubertal development or hypogonadism.
o Premature adrenarche may occur in either sex because of adrenal androgens in patients with Cushing syndrome. Other features observed are sex specific.
o Females: Secondary hypoestrogenism results in soft breasts and an unestrogenized vaginal mucosa.
o Males: Loss or softening of androgen-dependent body hair, small soft testes, increased upper–to–lower segment ratio, and gynecoid fat distribution are possible. Adrenal rest tissue may cause testicular enlargement that may be painful and can be unequal.
• Neurologic examination
o Hyporeflexia and delayed relaxation time of reflexes are signs that may be present in patients with hypothyroidism.
o Cranial nerve involvement in a patient with Nelson syndrome can occur if tumor invasion of the ipsilateral cavernous sinus occurs. Examination should include assessment of sensation on the forehead (first division of trigeminal nerve) and ocular movements (III, IV, VI).
o Visual examination should include assessment of visual acuity in each eye, visual field assessment, and examination of the optic nerve for evidence of papilledema or optic nerve atrophy.
• Skin examination
o Hyperpigmentation of the skin pigmentation is usually obvious. The degree of pigmentation varies depending upon the racial origin of the child and the levels of a-MSH.
o Patients usually generally appear hyperpigmented with a linea nigra (pigmentation extending up the midline from the pubis to the umbilicus) and pigmentation of scars, gingivae, and the areolae. Usually, distinguishing this pigmentation from that of hemochromatosis, which is more of a bronze color, and jaundice, which also affects the sclera, is not difficult.
Causes:
• More than 99% of cases of Nelson syndrome arise following bilateral adrenalectomy in a patient with Cushing disease. In a patient who presents with pigmentation but has not undergone adrenalectomy or has signs of pituitary or visual dysfunction but is not pigmented, other diagnoses should be considered.
o The most common cause of pigmentation associated with a high ACTH level is primary adrenal insufficiency. This can be either congenital or acquired. Congenital causes of adrenal insufficiency include congenital adrenal hyperplasia or hypoplasia.
o Acquired causes of bilateral adrenal insufficiency include Addison disease (autoimmune adrenal failure), adrenoleukodystrophy (in males), infection, and destruction. The patient with acquired adrenal insufficiency may present either acutely with adrenal crisis (eg, vomiting, hypotension, hypoglycemia) or with symptoms of chronic insufficiency that may include tiredness, lethargy, weight loss, postural hypotension, myalgias, and diarrhea.
o Symptoms should be sought for associated autoimmune endocrine conditions (including diabetes, thyroid disease, and vitiligo). Very long chain fatty acids should be measured in males presenting with adrenal failure to exclude the diagnosis of X-linked adrenoleukodystrophy because adrenal failure may precede the onset of neurologic symptoms in this condition.
o In patients who have pigmentation and features of Cushing syndrome, ectopic secretion of ACTH should be considered. This is a rare disorder in children that is frequently associated with very high levels of ACTH and other POMC derivatives. The source of ACTH is commonly either a carcinoid or a neuroendocrine tumor. These may be found in embryologic derivatives of the foregut, including the lungs, pancreas, and proximal GI tract. Rarely, pheochromocytomas arising in the adrenal medulla may also secrete ACTH (see Glucocorticoid Therapy and Cushing Syndrome).
o Other causes of hyperpigmentation may be considered, including hemochromatosis (see Hemochromatosis) and inherited disorders of skin pigmentation such as Fanconi anemia.
• Hypopituitarism (without pigmentation)
o The presence of a combination of visual disturbance, hypopituitarism, and headaches in the absence of hyperpigmentation should arouse the suspicion of a lesion in the region of the pituitary gland or its stalk. The most common childhood tumor in this region is the craniopharyngioma, derived from the remnants of the Rathke pouch, the anlagen of the anterior pituitary gland.
o The most frequent hormone-secreting pituitary tumor in childhood is the prolactinoma, which has its peak pediatric incidence in the postpubertal years. Patients usually present with symptoms similar to Nelson syndrome but without evidence of hyperpigmentation, and patients may have galactorrhea. Attempting to express the breast is important because galactorrhea may not occur spontaneously.
o Prolactin levels are elevated markedly. Milder elevation of prolactin (usually
Translation - Dutch Inleiding
Algemeen
Het syndroom van Nelson verwijst naar een complex van symptomen en klachten tengevolge van een adrenocorticotropine(ACTH)-afscheidend hypofysair macroadenoom na een therapeutische verwijdering van de bijnieren. Het complex van klinische verschijnselen dat wordt waargenomen, houdt verband met de lokale effecten van de tumor op de omliggende weefsels, het secundaire verlies van andere hypofysehormonen en de effecten op de huid van de hoge spiegel van het alfa-melanocyten-stimulerend hormoon (a-MSH). A-MSH wordt namelijk uit hetzelfde precursoreiwit, pro-opiomelanocortine (POMC), afgeleid als ACTH.
Pathofysiologie
Bijna alle gevallen van het syndroom van Nelson treden op na verwijdering van de bijnieren bij patiënten met de ziekte van Cushing tengevolge van een ACTH-afscheidend hypofysair adenoom. Kleine ACTH-afscheidende hypofysaire adenomen kunnen onopgemerkt blijven bij een MRI-scan, wat kan leiden tot een verkeerde diagnose. De meeste ACTH-afscheidende cellen in hypofysaire adenomen behouden hun gevoeligheid voor het corticotropine-releasing hormoon (CRH). Na het verwijderen van de bijnieren en het instellen van een normale cortisolspiegel neemt de hoeveelheid CRH toe, omdat de hoge cortisolspiegel die bestond bij de ziekte van Cushing, de CRH-productie in de hypothalamus niet langer onderdrukt. Door de toename van het CRH neemt het aantal ACTH-afscheidende cellen in de tumor toe waardoor deze groter wordt. Mogelijk spelen mutaties in regulatorgenen en veranderingen in de cortisolreceptor ook een rol bij het gedrag van de tumor.
Frequentie
Het syndroom van Nelson is wereldwijd een zeldzame ziekte, waardoor het moeilijk is het aantal gevallen nauwkeurig te bepalen. Bovendien zijn er in de jaren negentig minder artikelen over verschenen dan in de jaren tachtig, wat erop wijst dat het syndroom steeds zeldzamer wordt. De afname van het aantal gevallen kan worden toegeschreven aan de aanmerkelijke vooruitgang die de laatste tien tot twintig jaar geboekt is met betrekking tot alle aspecten van diagnostiek en behandeling van patiënten met het syndroom van Cushing. Deze vooruitgang betreft onder meer de ingebruikneming van de gevoelige ACTH-bepaling, de intrede van de MRI, de voorziening in sommige instellingen om bloedmonsters af te nemen uit de sinus petrosus inferior, de verfijning van de transsfenoïdale operatietechniek en de sterk verbeterde bestralingsbehandeling van de hypofyse.
Zelfs in eerder verschenen artikelen ontwikkelde slechts 20 tot 40% van de patiënten met de ziekte van Cushing bij wie de bijnieren waren verwijderd het syndroom van Nelson. Relatief lage leeftijd en zwangerschap bleken risicofactoren. Overigens kan er bij relatief lage leeftijd als risicofactor sprake zijn van een vertekend beeld: omdat patiënten met een relatief lage leeftijd in het algemeen gezonder zijn en de kans dat zij op korte termijn aan andere ziekten zullen sterven daardoor kleiner is, is bij hen de tijd die een tumor heeft om zich te ontwikkelen en aanleiding te geven tot symptomen groter.
Ziekteverschijnselen / dood
De voornaamste oorzaak van ziekteverschijnselen bij het syndroom van Nelson is uitbreiding of ingroei van de lokale tumor. Daarnaast treedt bij patiënten met deze ziekte een sterke pigmentatie van de huid op wegens een overmaat aan a-MSH, dat naast ACTH een derivaat is van POMC.
Het ACTH-afscheidend hypofysair (macro)adenoom bij het syndroom van Nelson kan kwaadaardig ontaarden, maar dat gebeurt zelden.
Ziekteverschijnselen bij het syndroom van Nelson kunnen het gevolg zijn van verlies van de hypofysefunctie doordat de tumor normaal hypofyseweefsel verdringt of vervangt of structuren die grenzen aan de fossa hypofysialis verdringt. Zijdelingse uitbreiding van de tumor kan uitlopen op ingroei in de sinus cavernosi en omgroeiing of verdringing van de hersenzenuwen die de tumor kruisen, dat wil zeggen de oogspierzenuwen (de nervi oculomotorii, de nervi trochleares en de nervi abducentes) en de oogtakken van de nervi trigemini (de nervi ophthalmici). Bovenwaartse uitbreiding van de tumor kan leiden tot verdringing van of ingroei in het neuroanatomische systeem van de gezichtszenuwen (de nervi optici, het chiasma opticum en de tractus optici). De gezichtsklachten en –afwijkingen die waargenomen worden, hangen af van het punt waar de tumor inbreuk maakt op het neuroanatomische systeem van de gezichtszenuwen.
Hoewel hoofdpijn vaak voorkomt en waarschijnlijk ontstaat doordat de tumor het diafragma sellae oprekt, is belemmering van de circulatie van het hersen- en ruggenmergvocht zeldzaam omdat de tumor daarvoor groot genoeg moet zijn om het foramen Monroi in de derde hersenventrikel af te sluiten. Ingroei in het harde hersenvlies met lekkage van hersen- en ruggenmergvocht en hersenvliesontsteking komt voor maar is een zeldzame complicatie.
Tijdens de embryogenese kunnen bijniercellen migreren langs de indalingsroute van de testikels en kunnen zelfs in de hilus van de testikels afgezonderd worden. Abnormaal gelokaliseerde bijniercellen worden ectopisch bijnierweefsel genoemd. Bij het syndroom van Nelson kan dit ectopische bijnierweefsel gestimuleerd worden. Wanneer het in de testikels gelokaliseerd is, kan dit pijnlijke vergroting van de testikels en een abnormaal laag aantal zaadcellen in het sperma tot gevolg hebben. Een enkele keer kan het ectopische bijnierweefsel voldoende cortisol produceren om normale waarden te realiseren of zelfs de terugkeer van het syndroom van Cushing bewerkstelligen.
Ras
Er zijn geen gegevens beschikbaar over een eventueel verband tussen rassen en het syndroom van Nelson.
Geslacht
Adrenocorticotrope adenomen worden vooral waargenomen bij vrouwen. Het syndroom van Nelson komt dus vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
Leeftijd
Adrenocorticotrope adenomen worden vooral waargenomen bij jonge vrouwen en vrouwen van middelbare leeftijd. Relatief jonge mensen lijken een grotere kans te hebben om het syndroom van Nelson te ontwikkelen dan mensen van gevorderde leeftijd.
Kliniek
Anamnese
Bij het opnemen van de anamnese van een kind bij wie er aanwijzingen zijn voor het syndroom van Nelson, moet door middel van gerichte vragen vastgesteld worden of de gebruikelijke symptomen van deze ziekte aanwezig zijn terwijl ook onderzocht moet worden of er symptomen zijn van belangrijke differentiële diagnosen. Met name moet geïnformeerd worden naar de frequentie en aard van de hoofdpijn, gezichtsafwijkingen en symptomen van hypofyse-insufficiëntie. Daarnaast moet bij kinderen met aangeboren of verworven bijnierinsufficiëntie nagegaan worden of de substitutie van bijniersteroïden toereikend is.
Hypofyse-insufficiëntie
Hypofyse-insufficientie treedt op wanneer de tumor het hypofysair-hypothalamische portale systeem heeft verstoord of normaal hypofyseweefsel heeft vernietigd. Hypofyse-insufficiëntie kan partieel zijn en betreft vaker de adenohypofyse (de hypofysevoorkwab) dan de neurohypofyse (de hypofyse-achterkwab). Vaak faalt de afscheiding van een of meerdere hypofysehormonen slechts gedeeltelijk. Er moet geïnformeerd worden naar de groei, de aanwezigheid van symptomen van hypothyreoïdie, de aanvang en het verloop van de geslachtsrijping (bij pubers), de afscheiding van melk, vermeerderde urinelozing en dorst.
Groei
Wanneer er geen eerdere gegevens over de groei beschikbaar zijn, moet er geïnformeerd worden naar de groeisnelheid van het kind in vergelijking met die van vriendjes of vriendinnetjes of broertjes of zusjes. Informatie over de groei kan ook indirect verkregen worden door te informeren naar hoe vaak er grotere kleren of schoenen zijn gekocht voor het kind. Bij het opnemen van de anamnese over de groei moet ook rekening gehouden worden met invloed van andere ziekten. Patiënten met het syndroom van Cushing groeien onvoldoende vanwege de verhoogde cortisolwaarden in het bloed. Na het verwijderen van de bijnieren moet de groei van deze patiënten weer normaal worden. Zo niet, dan moet verder onderzoek gedaan worden, waarbij ook nagegaan moet worden of er sprake is van hypothyreoïdie en een tekort aan groeihormoon.
Hypothyreoïdie
Centrale hypothyreoïdie is gewoonlijk mild en gaat afgezien van vertraagde groei niet met symptomen gepaard. De vragen moeten zich toespitsen op vertraagde groei alsmede het niet kunnen verdragen van kou (of het kind het vaker koud heeft dan vroeger of vaker dan andere gezinsleden), verstopping, geestelijke traagheid, droge huid en grof haar en verandering van het gezicht. Toename van het gewicht kan optreden maar is gewoonlijk niet uitgesproken.
Geslachtsrijping
Bij het onderzoek naar vertraagde geslachtsrijping bij meisjes, moet er geïnformeerd worden naar de leeftijd waarop de groei van de borsten begon (dat heeft wellicht geen zin wanneer er sprake is van vetzucht vanwege een voorafgaand syndroom van Cushing), waarbij er afzonderlijk geïnformeerd moet worden naar de leeftijd waarop de tepelhof groter begon te worden. Een afname van de grootte van de borsten of een duidelijke verweking van aanvankelijk stevige borsten wijst op verlaagde oestrogeenwaarden.
Bij jongens moeten de vragen zich toespitsen op de leeftijd waarop de ontwikkeling van het scrotum en de vergroting van de testikels begon.
De pubarche (de leeftijd waarop de groei van het schaamhaar begint) is bij beide geslachten geen nauwkeurig criterium voor de geslachtsrijping omdat de groei van het schaamhaar aan de geslachtsrijping kan voorafgaan. Bovendien produceren de bijnieren bij het syndroom van Cushing naast een overmaat aan cortisol vaak ook een overmaat aan androgenen.
Melkafscheiding
Verhoogde prolactinespiegels kunnen de oorzaak zijn van melkafscheiding, ofschoon dit alleen kan optreden wanneer de borsten zich ontwikkeld hebben onder invloed van oestrogeen. Afwezigheid van melkafscheiding sluit derhalve verhoogde prolactinespiegels niet uit.
Vermeerderde urinelozing en dorst
Bij patiënten met vermeerderde urinelozing en dorst moet gedacht worden aan centrale diabetes insipidus. Ontoereikende substitutie van glucorticoïden na verwijdering van de bijnieren maskeert deze symptomen omdat glucocorticoïden nodig zijn voor een normale uitscheiding van water. Er moet geïnformeerd worden naar de hoeveelheid urine en het aantal keren dat urine wordt geloosd en of de urine geconcentreerd is. Gedurende de slaap wordt de urine normaliter geconcentreerd door een vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid en een verhoogde afscheiding van vasopressine. Nachtelijke urinelozing of waterige urine bij de eerste ochtendlijke urinelozing wijst op diabetes insipidus.
Hoofdpijn
Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht bij patiënten met hypofysegezwellen en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door oprekking van het diafragma sellae.
Verhoogde intracraniale druk tengevolge van belemmering van de circulatie van het hersen- en ruggenmergvocht is een laat en zeldzaam verschijnsel omdat daarvoor een tumor nodig is die groot genoeg is om zich uit te breiden in de derde hersenventrikel en het foramen Monroï af te sluiten.
Gezichtsafwijkingen
Gezichtsverlies kan optreden tengevolge van ingroei in of verdringing van het neuroanatomische systeem van de gezichtszenuwen. Gezichtsverlies kan sluipend zijn en wordt niet altijd opgemerkt door de patiënt. De symptomen en klachten variëren afhankelijk van de plaats waar de integriteit van het systeem wordt aangetast.
Een aan de voorzijde van het chiasma opticum gelokaliseerde tumor heeft gewoonlijk afwijkingen aan slechts één oog ten gevolge, terwijl een ter hoogte van het chiasma opticum gelokaliseerde tumor de klassieke bitemporale hemianopsie (uitval van de buitenhelft van beide gezichtsvelden; “zien met oogkleppen op”) of bitemporale kwadrantanopsie (uitval van een buitenkwart, boven of onder, van beide gezichtsvelden) ten gevolge heeft. Een aan de achterzijde van het chiasme opticum gelokaliseerde tumor kan homonieme hemianopsie (uitval van de linker- of rechterhelft van beide gezichtsvelden) ten gevolge hebben.
Er moet geïnformeerd worden naar perifeer gezichtsverlies (bijv. tegen een muur of de hoek van een tafel op lopen, geen voorwerpen zien “uit de ooghoeken”), of gezichtsverlies van één oog of in één richting.
Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek van een patiënt bij wie er aanwijzingen zijn voor het syndroom van Nelson mag onderzoek van het gezichtsvermogen, de hersenzenuwen en de algehele pigmentatie van de huid niet ontbreken. Bovendien moet nagegaan worden of de substitutie van steroïden toereikend is.
Lichaamsproporties
De totale lichaamslengte en de lengte van het onderlichaam moeten bepaald worden. Het bovenlichaam en het onderlichaam moeten even lang zijn bij kinderen van 10 jaar. Bij kinderen van 12 jaar en ouder moet het bovenlichaam korter zijn dan het onderlichaam. Bij patiënten met hypothyreoïdie blijven de kinderlijke proporties vaak in mindere of meerdere mate behouden.
Gewicht
Oudere kinderen moeten licht gekleed gewogen worden, jongere kinderen in hun ondergoed en kinderen jonger dan zeven jaar naakt.
Vitale tekenen
Pols
De pols kan traag zijn bij significante hypothyreoïdie, ofschoon de symptomen van centrale hypothyreoïdie in het algemeen mild zijn. Bij acute bijnierinsufficiëntie kan verminderde vulling van de pols en polsversnelling optreden.
Bloeddruk
De bloeddruk is vaak verhoogd bij patiënten bij wie de cortisolwaarden te hoog zijn of de mineralocorticoïden overmatig gesubstitueerd worden. Lage bloeddruk of orthostatische hypotensie kan voorkomen bij patiënten met bijnierinsufficiëntie tengevolge van ontoereikende substitutie of vanwege een acute verergering van de ziekte.
Oogonderzoek
Gezichtsverlies kan optreden tengevolge van ingroei in of verdringing van het neuroanatomische systeem van de gezichtszenuwen.
Tot het oriënterend onderzoek van de ogen behoort onderzoek van de gezichtsscherpte van beide ogen, de confrontatiemethode om gezichtsvelddefecten vast te stellen en onderzoek van de fundi oculi op papiloedeem of atrofie van de gezichtszenuw.
Onderzoek van de ogen door een oogarts is noodzakelijk.
Schildklieronderzoek
De schildklier moet onderzocht worden op een vergroting tengevolge van auto-immuun hypo- of hyperthyreoïdie die gepaard kunnen gaan met auto-immuun bijnierinsufficiëntie, wat één van de differentiële diagnosen is bij een kind met hyperpigmentatie.
Onderzoek van de buik
Bij een kind met hyperpigmentatie moet het onderzoek van de buik lever- en miltvergroting uitsluiten (ziekte van de lever), ofschoon de huidskleur bij hemochromatose (bronskleur) of geelzucht gewoonlijks anders is.
Aanwijzingen voor ziekte van de lever zijn lever- en miltvergroting, een kleine lever of uitwendige verschijnselen van ziekte van de lever.
Geslachtsrijping
Bij alle kinderen in de puberleeftijd moet het verloop van de geslachtsrijping worden onderzocht, waarbij gelet moet worden op tekenen van gestoorde geslachtsrijping en onvoldoende functioneren van de geslachtsklieren.
Een vroegtijdige adrenarche (ontplooiing van de bijnierwerking op ongeveer het 8e levensjaar) kan optreden bij beide geslachten vanwege de vorming van bijnierandrogenen bij het syndroom van Cushing. Andere criteria zijn geslachtsspecifiek.
Vrouwen: Secundair verlaagde oestrogeenwaarden hebben zachte borsten en atrofie van het vaginaslijmvlies tot gevolg.
Mannen: Verlies of zachter worden van schaam-, baard- en borsthaar, kleine zachte testikels, een te hoge ratio lengte bovenlichaam / lengte onderlichaam, en een vrouwelijke vetverdeling kunnen worden gevonden. Ectopisch bijnierweefsel kan (asymmetrische) vergroting van de testikels veroorzaken die gepaard kan gaan met pijn.
Neurologisch onderzoek
Lage reflexen en trage relaxatie van reflexen zijn symptomen die voorkomen bij patiënten met hypothyreoïdie.
Bij patiënten met de ziekte van Nelson kunnen de hersenzenuwen in het ziekteproces betrokken worden als de tumor ingroeit in de ipsilaterale sinus cavernosus. De sensibiliteit van het voorhoofd (de oogtak van de nervus trigeminus) en de oogbewegingen (hersenzenuw III, IV en VI) moeten onderzocht worden.
Het gezichtsonderzoek betreft onderzoek van de gezichtsscherpte van beide ogen, bepaling van het gezichtsveld en onderzoek van de gezichtszenuw op papiloedeem en atrofie.
Onderzoek van de huid
Gewoonlijk is de huid duidelijk sterk gepigmenteerd. De pigmentatiegraad is afhankelijk van het ras van de patiënt en de a-MSH-waarden.
De hyperpigmentatie betreft gewoonlijk de gehele huid met een linea nigra (een donkere lijn in het midden van de onderbuik tussen het schaambeem en de navel) en pigmentatie van littekens, tandvlees en tepelhoven. Gewoonlijk is het niet moeilijk om deze vorm van pigmentatie te onderscheiden van die tengevolge van hemochromatose, waarbij de huid eerder bronskleurig is. Bij geelzucht zijn ook de sclera aangedaan.
Oorzaken
Meer dan 99% van de gevallen van het syndroom van Nelson doen zich voor na verwijdering van de bijnieren bij een patiënt met de ziekte van Cushing. Bij een patiënt met hyperpigmentatie bij wie de bijnieren niet verwijderd zijn of bij een patient met verschijnselen van een hypofysestoornis of gezichtsafwijkingen zonder hyperpigmentatie, moeten andere diagnosen in overweging genomen worden.
Hyperpigmentatie
De meest voorkomende oorzaak van hyperpigmentatie in combinatie met hoge ACTH-waarden is primaire bijnierinsufficiëntie. Deze kan aangeboren of verworven zijn.
Aangeboren bijnierhyperplasie of –hypoplasie zijn vormen van aangeboren oorzaken van bijnierinsufficiëntie.
Als verworven oorzaken van tweezijdige bijnierinsufficiëntie gelden de ziekte van Addison (auto-immuun bijnierinsufficiëntie), X-gebonden adrenoleukodystrofie (X-ALD) (bij het mannelijk geslacht) en infectie en destructie van bijnierweefsel. De patiënt met verworven bijnierinsufficiëntie vertoont symptomen van chronische bijnierinsufficiëntie zoals moeheid, lusteloosheid, gewichtsverlies, orthostatische hypotensie, spierpijn en diarree. Ook kan er bij hen een acute verergering van de insufficiëntie optreden met bijv. braken, lage bloeddruk en hypoglykemie.
Er moet onderzocht worden of er symptomen zijn van andere endocriene auto-immuunziekten, zoals suikerziekte, schildklierziekten en vitiligo. Bij mannelijke personen met bijnierinsufficientie moeten de zeer-lange-keten vetzuren bepaald worden om de diagnose X-ALD uit te sluiten omdat bijnierinsufficiëntie bij deze ziekte vooraf kan gaan aan de eerste neurologische symptomen.
Bij patienten met hyperpigmentatie en verschijnselen van het syndroom van Cushing, moet ectopische ACTH-secretie in overweging genomen worden. Dit is een zeldzame ziekte bij kinderen waarbij vaak zeer hoge waarden van ACTH en andere POMC-derivaten worden gevonden. De bron van het ACTH is veelal een carcinoïde of neuro-endocriene tumor. Deze tumoren kunnen worden aangetroffen in embryologische derivaten van het proximale deel van de oerdarm, zoals de longen, de alvleesklier en het proximale deel van het spijsverteringskanaal. Bijniermergceltumoren (feochromocytomen) kunnen ook ACTH afscheiden, maar dat komt zelden voor.
Andere oorzaken van hyperpigmentatie kunnen ook in overweging genomen worden, waaronder hemochromatose en erfelijke ziekten met pigmentatieafwijkingen van de huid, zoals Fanconi-anemie.
Geen hyperpigmentatie maar hypofyse-insufficiëntie
Wanneer de combinatie gezichtsafwijkingen, hypofyse-insufficiëntie en hoofdpijn zich voordoet zonder hyperpigmentatie moet het vermoeden rijzen van een afwijking in het gebied van de hypofyse of hypofysesteel. De meest voorkomende tumor in dit gebied op de kinderleeftijd is het craniofaryngioom, een tumor die zich ontwikkelt uit restanten van het zakje van Rathke, een embryonale uitstulping van het monddak die de aanleg vormt van de voorste hypofysekwab.
De meest voorkomende hormoonafscheidende hypofysetumor op de kinderleeftijd is het prolactinoom met een piek in de jaren na de puberteit. Patiënten vertonen vaak symptomen die lijken op die bij het syndroom van Nelson maar zonder tekenen van hyperpigmentatie. Bij deze patiënten kan zich wel melk afscheiden uit de tepel. Wanneer dat niet het geval is maar het vermoeden bestaat van een prolactinoom, kan het van diagnostisch belang zijn om te proberen melk af te kolven.
De prolactinewaarden zijn sterk verhoogd. Minder sterke verhoging van de prolactinewaarden (gewoonlijk < 150 mg/l) kan optreden tengevolge van verdringing van de hypofysesteel door andere ruimte-innemende processen in de nabije omgeving. Sommige medicijnen (vooral fenothiazinen en sommige anticonvulsiva) verminderen de dopamine-afgifte en kunnen ook milde hyperprolactinemie veroorzaken.
Niet-functionerende hypofyse-adenomen zijn extreem zeldzaam bij kinderen. Andere hypofysetumoren vertonen symptomen van te hoge hormoonwaarden, zoals een snellere groei en zij kunnen, indien zij groot zijn, symptomen vanwege lokale verdringing tot gevolg hebben. Patiënten met een niet-hypofysaire tumor, bijv. een kiemceltumor, kunnen ook symptomen vertonen van hypofyse-insufficiëntie. Kiemceltumoren produceren veelal het menselijk chorion-gonadotrofine dat pubertas praecox bij het mannelijke geslacht en gliomen veroorzaakt. Bij patiënten met een glioom van het neuroanatomische systeem van de gezichtszenuwen moet neurofibromatosis type 1 uitgesloten worden.
Differentiële diagnosen
Bijnierhypoplasie
Bijnierinsufficiëntie
Aangeboren bijnierhyperplasie
Craniofaryngioom
Prolactinoom
Behandeling met glucocorticoïden
Syndroom van Cushing
Hypofyse-insufficiëntie
Andere problemen die in aanmerking genomen moeten worden
Hypoplasie
Hyperpigmentatie
Ziekte van Addison
Endocriene auto-immuunziekten (zoals suikerziekte, schildklierziekten, vitiligo)
X-gebonden adrenoleukodystrofie
Ectopische ACTH-secretie
Hemochromatose
Niet-functionerende hypofyseadenomen
Niet-hypofysaire tumoren
Neurofibromatosis type 1
Diagnostisch onderzoek
Laboratorium
ACTH-bepaling
De ACTH-waarden zijn sterk verhoogd bij het syndroom van Nelson. Ze lopen gewoonlijk op tot in de duizenden picogram per milliliter.
Andere derivaten van het precursoreiwit POMC zijn ook verhoogd, maar de bepaling daarvan is niet vereist voor de diagnose.
Bij patiënten met het syndroom van Nelson brengt CRH een veel grotere afgifte van ACTH teweeg dan normaal, maar ook deze bepaling is niet vereist voor de diagnose.
Schildklierfunctietesten
Centrale hypothyreoïdie kan voorkomen, ook zonder dat dit aanleiding geeft tot klinische verschijnselen.
De waarden van vrij thyroxine (T4) vallen meestal net beneden de ondergrens van de referentiewaarden en de waarden van het thyreoïd-stimulerend hormoon (TSH) kunnen laag, normaal of zelfs licht verhoogd zijn.
Prolactinebepaling
Elk ziekteproces dat de hypofysesteel of het hypofysair-hypothalamische portale systeem aandoet, heeft lichte hyperprolactinemie (< 100 ng/dl) tot gevolg door verlies van de remming door dopamine.
Bij patiënten met prolactine-afscheidende hypofyseadenomen worden gewoonlijk waarden gevonden die boven de 150 – 200 ng/dl uitstijgen en die waarden zijn nog vele malen hoger bij patiënten met een macroadenoom.
Groeihormoonbepaling
Bepaling van de insulineachtige groeifactor 1 (IGF-1) en het IGF-bindingseiwit 3 (IGF-BP-3) is een bruikbare manier om te testen of er een tekort aan groeihormoon bestaat bij kinderen ouder dan 3 jaar.
De uitslag van deze testen moet beoordeeld worden op basis van referentiewaarden die overeenstemmen met de leeftijd, het geslacht en de fase van de geslachtsrijping. Als de uitslagen lage waarden aangeven, moeten specialistisch endocrinologische bepalingen uitgevoerd worden.
Gonadotropinenbepaling
Bij pubers bij wie er aanwijzingen zijn voor stilstand of vertraging van de geslachtsrijping moeten de gonadotropinenwaarden bepaald worden.
Indien versterkte ontwikkeling van de mannelijke geslachtskenmerken met vergroting van de testikels en hypofyse- en gezichtsafwijkingen optreden en de gonadotropinenafgifte onderdrukt wordt, moet het HCG bepaald worden om een kiemceltumor uit te sluiten.
Bepaling van de osmolaliteit of het soortelijk gewicht van de urine
Indien de tumor heeft geleid tot destructie van de hypofyse-achterkwab of verstoring van de hypofysesteel, dan kan centrale diabetes insipidus optreden. Dit komt zelden voor omdat de vasopressineafscheiding op een hogergelegen punt tot stand kan komen als het schadelijke effect op de neurohypofyse geleidelijk is.
Als bij het opnemen van de anamnese vermeerderde urinelozing en dorst is vastgesteld, moet een urinemonster van de eerste ochtendurine worden afgenomen. Bij gezonde kinderen hoort de osmolaliteit van de eerste ochtendurine hoger te zijn dan 600-700 mOsm/kg of het soortelijk gewicht groter dan 1.010. Als de eerste ochtendurine waterig is, dan moet een dorstproef uitgevoerd worden.
MRI-onderzoek
Magnetische Resonantie Beeldvorming (MRI) van het hypofysaire en parasellaire gebied.
Een met het contrastversterkende gadolinium uitgevoerde MRI van het hypofysaire en parasellaire gebied met snedes van 3 mm door de hypofyse geeft een goed beeld van de tumor en verschaft informatie over verdringing en ingroei van de omgevende weefsels.
Bij jonge kinderen en patiënten met claustrofobie zijn kalmerende middelen of narcose nodig om beelden van goede kwaliteit te verkrijgen.
Overig onderzoek
Gezichtsveldbepaling.
Alle kinderen met grote tumoren in het gebied van de hypofyse of gezichtszenuwen moeten worden verwezen naar een kinderoogarts voor een nauwkeurige gezichtsveldbepaling.
Patiënten maken niet altijd melding van bestaande gezichtsafwijkingen.
Histologisch onderzoek
De tumoren vertonen een sterk positieve immuno-kleuring voor ACTH. De hyaliene degeneratie van Crooke die bij de ziekte van Cushing gezien wordt, ontbreekt gewoonlijk omdat bij patiënten met het syndroom van Nelson de cortisolwaarden niet verhoogd zijn. Histologisch is er weinig verschil tussen het ACTH-afscheidend adenoom bij de ziekte van Cushing en dat bij het syndroom van Nelson behalve dat het adenoom bij het syndroom van Nelson gewoonlijk veel groter is en een hogere kans heeft kwaadaardig te ontaarden. De tumor bij het syndroom van Nelson kan cytologische veranderingen gaan vertonen, zoals toegenomen celvermeerdering met grotere aantallen mitosen en pleiomorfie van cellen en kernen. Deze kenmerken van kwaadaardigheid zouden de uitdrukking kunnen zijn van ontwikkelingen op moleculair niveau, dat wil zeggen genetische mutaties in oncogenen en genen die de groei en differentiatie van de hypofyse reguleren. Hier is echter geen onderzoek naar gedaan.
Behandeling
Niet-operatief
Omdat het syndroom van Nelson bijna altijd is toe te schrijven aan een hypofysair macroadenoom kan zelden worden volstaan met een niet-operatieve behandeling.
Geneesmiddelen
Er zijn besprekingen van gevallen en artikelen waarin melding wordt gemaakt van het gebruik van diverse geneesmiddelen om de groei van de tumor onder controle te krijgen maar geen enkel geneesmiddel heeft het gewenste resultaat gehad.
Tot deze geneesmiddelen behoren octreotide (een somatostatine-analoog dat parenteraal wordt toegediend), cyproheptadine met en zonder bromocriptine en natriumvalproaat.
Octreotide is het enige geneesmiddel dat bij het syndroom van Nelson de ACTH-waarden in de hand gehouden heeft, maar het is alleen bruikbaar als middel om de waarden op een acceptabel niveau te houden totdat de definitieve behandeling wordt ingezet omdat octreotide geen noemenswaardige verkleining van de tumor tot gevolg heeft.
Bestraling
Bestralingstherapie is belangrijk bij de behandeling van patiënten met het syndroom van Nelson.
In het verleden moest het bestralingsveld groot zijn, wat een verhoogd risico op beschadiging van de aan de hypofyse grenzende delen van de hersenen met zich meebracht.
De ernstigste schade op de lange termijn die hierbij is opgetreden, betreft onder meer leermoeilijkheden, geheugenstoornissen en gezichtsafwijkingen. Bovendien was er het vergrote ernstige risico op door bestraling geïnduceerde kwaadaardige tumoren.
Met de komst van modernere middelen (bijv. de lineaire versneller en de gamma-mes stereotactische radiochirurgie) om verstrooiing bij bestraling te verminderen, zijn de met bestralingstherapie samenhangende ziekteverschijnselen aanmerkelijk verminderd en zou deze therapie wel eens de belangrijkste behandelingsmethode kunnen worden van deze tumoren omdat het systeem nervi optici-chiasma opticum-tractus optici en andere essentiële hersenstructuren niet meer bedreigd worden.
Operatief
Chirurgische behandeling biedt nog steeds de beste prognose voor patiënten met het syndroom van Nelson en is de meest aangewezen behandeling van grote tumoren die acute verdringing teweegbrengen van het systeem nervi optici-chiasma opticum-tractus optici, en andere essentiële hersenstructuren.
De door een ervaren chirurg uitgevoerde transsfenoïdale operatie is de beste optie omdat die het laagste risico inhoudt op beschadiging van de hypothalamus.
De slagingskansen zijn afhankelijk van factoren als de mate waarin de tumor is ingegroeid in het hersenweefsel, het systeem nervi optici-chiasma opticum-tractus optici, de sinus cavernosi, het harde hersenvlies en het bot, alsmede de bekwaamheid van de chirurg.
Het doel van de operatie is de verwijdering van al het zichtbare tumorweefsel zonder schade toe te brengen aan essentiële structuren.
In geval van incomplete verwijdering of bij ingroei wordt met nabestraling de kans op terugkeer verminderd en de prognose verbeterd.
De behandeling heeft vaak hypofyse-insufficiëntie tot gevolg, vooral bij grote tumoren.
Consulten
Kinderendocrinoloog
Kinderoogarts
Kinderneurochirurg (bedreven in transsfenoïdale chirurgie)
Radio-oncoloog (bedreven in stereotactische radiochirurgie)
Voeding
Dieetvoorschriften zijn niet nodig.
Inspanning
Vóór de operatie hoeven de bezigheden niet beperkt te worden. Na verwijdering van de tumor gelden de gebruikelijke post-operatieve voorschriften.
Medicatie
Omdat bij de meeste patiënten die het syndroom van Nelson ontwikkelen de bijnieren verwijderd zijn moeten bij hen de bijniersteroïden worden gesubstitueerd.
Geneesmiddelgroep: glucocorticoïden
Glucocortocoïden zijn steroïdhormonen met een groot aantal werkingen die worden gebruikt voor substitutiebehandeling bij patiënten met bijnierinsufficiëntie of voor de behandeling van veel uiteenlopende ziekten.
Geneesmiddelnaam: Hydrocortison (Hydrocort, Solu-Cortef). Hydrocortison is het meest aangewezen glucocorticoïde voor de substitutie van cortisol. De korte halfwaardetijd maakt een schema van twee doseringen per dag noodzakelijk. De ochtenddosis moet het grootst zijn. Ongeveer tweederde van de totale dagelijkse dosis moet onmiddellijk na het opstaan worden toegediend. Een tweede dosis wordt gewoonlijk vroeg in de middag toegediend. Solu-Cortef (d.w.z. een parenteraal product) kan gebruikt worden voor kinderen. Langer werkende glucocorticoïden zijn niet aan te bevelen gedurende de groei omdat die de groei nadelig kunnen beïnvloeden. Bij kinderen bij wie de groei geëindigd is en bij volwassenen, kunnen prednison en dexamethason worden toegediend. Dexamethason heeft het voordeel van één dosering per dag, maar is niet geschikt voor kinderen.
Dosis voor volwassen: 15-20 mg/d PO/IV/IM verdeeld over twee doses per dag waarbij het meeste ’s ochtends wordt toegediend.
Dosis voor kinderen: 10-15 mg/m2/d PO verdeeld over twee doses per dag of, in stresssituaties, 20-100 mg IV verdeeld over twee doses per dag.
Contra-indicaties: Aangetoonde overgevoeligheid en actieve infectie.
Interacties: De afbraak van glucocorticoïden wordt versneld door een groot aantal geneesmiddelen dat de P450-enzymen in de lever stimuleren. Dit kan een verminderde werking van de glucocorticoïden tot gevolg hebben en daar moet rekening mee gehouden worden. In het bijzonder hebben geneesmiddelen tegen tuberculose en epilepsie wat dit betreft een slechte naam.
Zwangerschap: De veiligheid voor het gebruik tijdens de zwangerschap is niet met zekerheid vastgesteld.
Voorzorgsmaatregelen: Een verhoogde dosis is nodig gedurende momenten van grote lichamelijke of psychische belasting, zoals een met koorts gepaard gaande ziekte (de dosis moet verdubbeld of verdrievoudigd of nog verder verhoogd worden afhankelijk van de ernst van de ziekte). Ouders moet geleerd worden hoe zij ervoor kunnen zorgen dat zij bij braken of hevige diarree parenteraal hydrocortison kunnen toedienen. Braken en diarree kunnen immers de absorptie van oraal toegediend hydrocortison nadeling beïnvloeden.
Geneesmiddelgroep: mineralocorticoïden
Substitutie van mineralocorticoïden is noodzakelijk om het circulatoire volume en de bloeddruk op peil te houden en hyperkaliëmie en hypernatriëmie te voorkomen bij patiënten die een tekort aan mineralocorticoïden hebben. Ontoereikende substitutie van mineralocorticoïden heeft tot gevolg dat meer glucocorticoïd nodig is waardoor de patiënt cushingoïde kenmerken kan gaan vertonen.
Geneesmiddelnaam: Fludrocortisonacetaat (Florinef). Fludrocortisonacetaat heeft bij de aanbevolen doseringen heel weinig glucocorticoïde werkingen. De vereiste dosering wordt bepaald op grond van de hoogte van de bloeddruk (hoge bloeddruk wijst op overdosering) en de plasmarenine-activiteit in rugligging. Verlaagde plasmarenine-activiteit wijst op overdosering en verhoogde plasmarenine-activiteit wijst op onderdosering. De hoogte van de juiste dosering verschilt aanzienlijk tussen patiënten onderling en moet daarom afgestemd worden op de individuele patiënt. De dosering kan variëren van 50-500 mcg/d. Normaliter is bij acute ziekte aanpassing van de dosis niet nodig, hoewel sommige artsen voorstander zijn van een verhoging van de dosis bij ernstige ziekten van het maagdarmkanaal.
Dosis voor volwassenen: 50-300 mcg/d PO ’s morgens (stem de dosis af op de individuele patiënt)
Dosis voor kinderen: Hiervoor gelden dezelfde principes als die voor volwassenen.
Contra-ïndicaties: Hoge bloeddruk met of zonder tekenen van hypokaliëmie.
Interacties: Spironolacton geeft competitieve remming van fludrocortison. Niet-kaliumsparende diuretica vergroten het risico op significante hypokaliëmie. Afbraak van fludrocortison kan versneld worden door geneesmiddelen die de P450-enzymen in de lever activeren, zoals geneesmiddelen tegen tuberculose (bijv. rifampicine) en anti-epileptica (bijv. fenytoine, barbituraten). Fludrocortison antagoneert de werkingen van anticholinergica. Fludrocortison doet de salicylaatspiegels dalen.
Zwangerschap: De veiligheid voor het gebruik tijdens de zwangerschap is niet met zekerheid vastgesteld
Voorzorgsmaatregelen: Overdosering kan hoge bloeddruk en hypokalemische alkalose tot gevolg hebben.
Geneesmiddelgroep: somatostatine analoga
Octreotide remt, net als natuurlijk somatostatine, de afscheiding van het groeihormoon, insuline en glucagon. Na intraveneuze toediening dalen de basale waarden van het groeihormoon, de insuline en het glucagon in het serum. Octreotide remt de prolactineafscheiding ook via het thyreotropine releasing hormoon en het vasoactieve intestinale peptide. Octreotide wordt gebruikt voor de behandeling van acromegalie en hormoonafscheidende tumoren.
Octreotide is het enige geneesmiddel dat bij het syndroom van Nelson de ACTH-waarden in de hand gehouden heeft maar het is alleen bruikbaar als middel om de waarden in de hand te houden totdat de definitieve behandeling wordt ingezet omdat octreotide geen noemenswaardige verkleining van de tumor tot gevolg heeft.
Geneesmiddelnaam: Octreotide (Sandostatine). Octreotide werkt in de eerste plaats op subtype II en IV van de somatostatinereceptor. Octreotide remt de groeihormoonafscheiding en heeft een groot aantal andere endocriene en niet-endocriene werkingen, waaronder remming van glucagon, vasoactief intestinaal peptide en gastrointestinale peptiden.
Dosis voor volwassenen: In het begin driemaal daags 50 mcg SC. Dat kan oplopen tot driemaal daags 500 mcg SC. Een dosis groter dan of gelijk aan 300-600 mcg/d heeft zelden een verhoogde werking tot gevolg.
Dosis voor kinderen: Er is nog heel weinig ervaring met octreotide bij kinderen. In de literatuur wordt aanbevolen de dosis voor volwassen om te rekenen naar mcg/m2 uitgaande van de gemiddelde BSA van volwassenen van 1,73 m2. De dosis voor een individueel kind kan dan berekend worden uit zijn BSA. Er is geen ervaring met de langwerkende vorm van octreotide bij kinderen.
Contraïndicaties: Aangetoonde overgevoeligheid.
Interacties: Octreotide kan de werking van cyclosporine verminderen. Bij patiënten die insuline, hypoglycemica PO, bètablokkers en calciumblokkers gebruiken, kan het nodig zijn de dosis aan te passen.
Zwangerschap: Octreotide is doorgaans veilig maar de voordelen moeten opwegen tegen de risico’s.
Voorzorgsmaatregelen: Ongunstige effecten houden in de eerste plaats verband met de veranderde motiliteit van het maagdarmkanaal en betreffen misselijkheid, buikpijn, diarree en het vaker voorkomen van galstenen en galbezinksel. Vanwege de wijzigingen in de serumwaarden van hormonen met tegengestelde regulerende werking (insuline, glucagon en groeihormoon) kan hyper- en hypoglycemie gevonden worden. In de literatuur wordt ook melding gemaakt van bradycardie, hartgeleidingsstoornissen en hartritmestoornissen. Vanwege de remming van de TSH-afscheiding kan ook hypothyreoïdie optreden. Voorzichtigheid moet betracht worden bij patiënten met een verminderde nierfunctie.
Nazorg
Poliklinische zorg
Om de drie tot vier maanden moet de toestand van de patient geëvalueerd worden door middel van bepaling van de groeikenmerken en de bloeddruk, en beoordeling van de schildklierfunctie en de geslachtsrijping.
Verlies van de hypofysefunctie na bestralingsbehandeling is onvermijdelijk, hoewel de tijd die het duurt voordat dit optreedt, wisselt en afhangt van de dosis en het aantal bestralingsfracties dat wordt toegediend.
De groei kan achterblijven voordat een farmacologische test een tekort aan groeihormoon uitwijst. Onderzoek op de hoeveelheid groeihormoon in nachtelijke bloedmonsters is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een farmacologische test omdat de hypothalamus gevoeliger is voor bestraling dan de hypofyse en de afscheiding van releasing hormonen gestoord kan zijn voordat een concreet tekort aan groeihormoon optreedt. Om deze reden moeten bij een patiënt bij wie de hypofyse bestraald is de groei en de schildklierfunctie continu om de drie resp. zes maanden worden geëvalueerd door een endocrinoloog. Bovendien kan het nodig zijn om bij patiënten, naast de voortdurende substitutie van cortison en aldosteron, de geslachtsrijping op gang te brengen of hypogonadisme te behandelen.
De schildklierfunctie moet op z’n minst elke 6 maanden bepaald worden of vaker als er vertraging in de groei optreedt en de schildklierfunctie ontoereikend dreigt te worden.
Toediening van extra T4 is nodig wanneer de T4-waarden beneden de referentiewaarden liggen.
De bepaling van het TSH kan niet gebruikt worden om vast te stellen of de extra T4 toereikend is.
Patiënten met centrale diabetes insipidus moeten behandeld worden met desmopressine-acetaat (DDAVP).
De vereiste dosis verschilt tussen patiënten onderling en kan liggen tussen 50 en 400 mcg/d en wordt PO in één of in twee keer toegediend. DDAVP kan ook als neusspray toegediend worden, in welk geval de dosis ligt tussen 5 en 40 mcg/d en gewoonlijks in twee keer wordt toegediend.
De avonddosis is gewoonlijk groter om overlast vanwege nachtelijk plassen te verminderen.
Bij kinderen die met DDAVP behandeld worden moet regelmatig het natrium bepaald worden, waarbij de frequentie van de bepalingen moet afhangen van de stabiliteit van het kind. Het aantal bepalingen moet verhoogd worden bij groter vochtverlies als gevolg van bijkomende ziekte, hoge omgevingstemperatuur en braken of diarree.
Patiënten met een normaal dorstgevoel mogen drinken naar eigen goeddunken omdat bij hen op deze wijze de osmolaliteit van de extracellulaire vloeistof op het juiste peil blijft.
De vochthuishouding bij patiënten met diabetes insipidus die geen normaal dorstgevoel hebben, schiet tekort en is lastig te herstellen. Van deze patiënten moet regelmatig het gewicht bepaald worden op een nauwkeurige weegschaal. De vochtinname moet voorgeschreven worden op basis van het gewicht en de leeftijd van het kind en de omgevingsvoorwaarden. Deze kinderen moeten nauwlettend in de gaten gehouden worden en bij hen moet vaker het natrium bepaald worden.
Sommige artsen menen dat bij kinderen die behandeld worden met DDAVP, de behandeling periodiek onderbroken moet worden, gedurende welke onderbreking zij veel plassen, wat het risico op hyponatriëmie zou vermijden. De meningen zijn verdeeld over hoe vaak een onderbreking nodig is.
Medicatie voor klinische en poliklinische patiënten
Hormonen waarvan is vastgesteld dat ze in te geringe hoeveelheden worden afgescheiden, dienen te worden gesubstitueerd. Regelmatige klinische en biochemische evaluaties brengen deze hormoontekorten aan het licht.
Substitutie kan nodig zijn voor hormonen die de geslachtsrijping tot stand brengen en/of onmisbaar zijn voor de vruchtbaarheid (FSH en LH), alsmede groeihormoon, bijnierhormonen, schildklierhormoon en de geslachtshormonen.
Patiënten met centrale diabetes insipidus hebben ook DDAVP nodig, dat beschikbaar is als neusspray of in tabletvorm.
Preventie
Het syndroom van Nelson is steeds zeldzamer geworden vanwege de aanmerkelijke vooruitgang die is geboekt met betrekking tot alle aspecten van de biochemische en radiologische diagnostiek en de operatieve en niet-operatieve behandeling van het syndroom. Met gericht diagnostisch onderzoek moet het mogelijk zijn om vroegtijdig en nauwkeurig vrijwel alle ACTH-afscheidende hypofysetumoren vast te stellen, waardoor in zo goed als alle gevallen het syndroom van Nelson voorkomen kan worden en het tot het verleden zou moeten behoren.
Complicaties
De volgende complicaties kunnen optreden bij patiënten met hypofysaire macroadenomen:
- In verband met de ziekte zelf: gezichtsverlies, hypofyse-insufficiëntie en hersenzenuwaandoeningen.
- In verband met chirurgisch ingrijpen: infectie, hersenberoerte, beschadiging van de hypothalamus en hypofyse-insufficiëntie.
- In verband met bestralingsbehandeling: hypofyse-insufficiëntie, beschadiging van het gezichtsvermogen, leermoeilijkheden en geheugenstoornissen, en het risico dat zich secundaire tumoren ontwikkelen.
Prognose
De prognose voor patiënten met het syndroom van Nelson is goed bij vroegtijdige diagnose, snelle gecoördineerde behandeling met chirurgen en radiotherapeuten en gerichte, toereikende hormoonsubstitutie.
Vanwege de daling van het aantal gevallen en het ontbreken van longitudinaal onderzoek is de kans dat bruikbare recente epidemiologische gegevens beschikbaar zijn klein.
Voorlichting
Patiënten met het syndroom van Nelson hebben vooral voorlichting nodig met betrekking tot de noodzaak om de doses van de gesubstitueerde glucocorticoïden te verhogen bij bijkomende ziekte, lichamelijke overbelasting of narcose en de noodzaak om parenterale steroïden toe te dienen vóór het onder narcose brengen of bij braken of diarree.
Patiënten die behandeld worden voor bijkomende ziekten hebben ook voorlichting nodig met betrekking tot die behandeling (bijv. het toedienen van groeihormooninjecties of DDAVP).
Alle patiënten bij wie steroïden worden gesubstitueerd, moeten een SOS-armband of –ketting dragen.
Patiënten met een volledige hypofyse-insufficiëntie hebben op een geschikte leeftijd ook voorlichting nodig met betrekking tot medische methoden om de vruchtbaarheid te bevorderen.
Overig
Medische en juridische valkuilen
Bij het huidige peil van de gezondheidszorg zou het syndroom van Nelson tot het verleden moeten behoren. Alle patiënten bij wie er aanwijzingen zijn voor het syndroom van Cushing moeten verwezen worden voor onderzoek en behandeling in gespecialiseerde instellingen
More
Less
Translation education
Bachelor's degree - Hogeschool West-Nederland
Experience
Years of experience: 14. Registered at ProZ.com: Jan 2006. Became a member: Dec 2009.
Many thanks for paying some attention to this personal information about me.
As wisely suggested by the King of Hearts:
"Begin at the beginning and go on till you come to the end: then stop."
At the beginning there was education ...
I graduated from HWN, an institute for higher education in The Hague, the Netherlands, offering BA programmes in interpreting and translating (B.Tr). I also graduated in medicine from the Free University (VU) in Amsterdam, thus having extensive medical knowledge (M.D.).
One plus two obviously mean that I am cut out for doing medical translations: I would both have a sound understanding of the material (medical degree) and be able to accurately and authentically translate this understanding into Dutch and English (linguistic degree).
And this is what I have been doing for some seven years now: producing high quality medical translations.
You can, however, approach me on doing translations in other fields as well.
Currently I am working with translation agencies in the Netherlands, Germany, the United Kingdom and the United States.
I would not accept too tight deadlines; I am not one for doing rush jobs. I would not settle for less than what I can take pride in. Pleasure in my work comes before cash or career. Quality in my work comes before quantity of work. I would rather not turn this great, exacting craft and art of translation into a mediocre, mechanically-performing-the-tricks-of-the-trade affair. It would degrade it into a meaningless activity.
Member since Dec '09
